為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，確保醫(yī)療保障基金安全運行，根據(jù)國家和省、市關(guān)于“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作的要求，結(jié)合我縣實際，特制定2025年度《關(guān)于開展跨部門聯(lián)合“雙隨機、一公開”抽查工作計劃》,現(xiàn)印發(fā)給你們，請各檢查部門要按照檢查實施步驟執(zhí)行，并認真填寫“雙隨機隨機抽查檢查表”,及時公示檢查結(jié)果。

附：1.關(guān)于開展跨部門聯(lián)合“雙隨機、一公開”抽查工作計劃

????2.應(yīng)縣醫(yī)療保障局2025年度部門聯(lián)合雙隨機抽查工作計劃 清單

????3.應(yīng)縣醫(yī)療保障局2025年度部門聯(lián)合“雙隨機、一公開”監(jiān)管隨機抽查事項清單

聯(lián)系人：帖經(jīng)治? ? ? ? ? ? ? ? ?電話：18406409878

????應(yīng)縣醫(yī)療保障局????????????應(yīng)縣市場監(jiān)管局

???2025年3月3日?????????2025年3月3日

附1:

關(guān)于開展跨部門聯(lián)合“雙隨機、一公開”抽查工作計劃

為進一步規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，提升監(jiān)管效能，確保醫(yī)療保障基金安全運行，根據(jù)國家和省、市關(guān)于“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作的要求，結(jié)合我縣醫(yī)療保障工作實際，特制定本方案。

一 、工作目標

通過開展“雙隨機、一公開”抽查工作，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu) 的監(jiān)督管理，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保基金使用，及時發(fā)現(xiàn)和查處違法違規(guī)行為，保障醫(yī)保基金安全，提高醫(yī)保基金使用效率，維護參保人員的合法權(quán)益。

二、參與部門

本次“雙隨機、一公開”跨部門聯(lián)合抽查由縣醫(yī)療保障局牽頭，縣市場監(jiān)管局共同參與。

三、檢查對象

在應(yīng)縣醫(yī)保部門備案的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。

四、檢查時間和范圍

檢查時間：2025年3月—10月。

行業(yè)類型：行業(yè)類型：在縣直范圍內(nèi)抽取已經(jīng)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的檢查。嚴格按照信用風(fēng)險分類等級差異化監(jiān)管要求開展抽查檢查，對信用風(fēng)險低的減少抽查頻次和比例，對信用風(fēng)險高的提高抽查頻次和比例，最低抽查比例10%; 1次/年。由系統(tǒng)自動生成“隨機抽查檢查表”,按照信用等級分類， 劃分為A、B、C、D四個等級，A(低風(fēng)險),B(一般風(fēng)險),C( 較高風(fēng)險),D(高風(fēng)險),履行監(jiān)督檢查程序，對監(jiān)督檢查結(jié)果進行公示。

五、檢查內(nèi)容

1、定點醫(yī)療機構(gòu)：包括誘導(dǎo)住院、低標準住院、掛床住院、進銷存不符、重復(fù)收費、虛記多記費用、串換項目收費、分解收費、套餐式檢查等違規(guī)行為；以及未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度、未按規(guī)定保管相關(guān)賬目和記錄、未按規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送數(shù)據(jù)等情況。

2、定點零售藥店：包括突破個人賬戶支付范圍、將非醫(yī)保藥品 或商品串換為醫(yī)保支付、倒賣醫(yī)保藥品、套取醫(yī)保基金、未建立內(nèi)部管理制度、未按規(guī)定保管資料、未按規(guī)定傳送數(shù)據(jù)等違規(guī)行為。

六、檢查方式

1、現(xiàn)場檢查：通過實地查看定點醫(yī)藥機構(gòu)的診療場所、藥品和 醫(yī)療器械庫存、財務(wù)賬目等，檢查其實際運營情況和醫(yī)保基金使用情況 。

2、數(shù)據(jù)審核：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行審核，分析其費用構(gòu)成、診療項目合理性等。

3、走訪調(diào)查：對參保人員進行回訪，了解其在定點醫(yī)藥機構(gòu)的就醫(yī)購藥體驗，核實是否存在違規(guī)行為。

七、抽查比例和頻次

1、定點醫(yī)療機構(gòu)：按不低于10%的比例進行抽查，每年至少抽查一次。

2、定點零售藥店：按不低于10%的比例進行抽查，每年至少抽查一次。

八、工作流程

1、制定抽查計劃：根據(jù)工作目標和任務(wù)，制定本年度“雙隨機、一公開”抽查計劃，明確抽查任務(wù)、檢查對象、檢查內(nèi)容、檢查方式、抽查比例和頻次等。

2、抽取檢查對象和檢查人員： 通過“雙隨機、一公開”監(jiān)管平臺，從檢查對象名錄庫中隨機抽取檢查對象，從執(zhí)法檢查人員名錄庫中隨機選派檢查人員。

3、開展檢查：檢查人員按照規(guī)定的檢查內(nèi)容和檢查方式，對被抽取的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)審核和走訪調(diào)查，如實填寫檢查記錄表。

4、結(jié)果處理：根據(jù)檢查結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)進行處理。屬于輕微違法違規(guī)行為的，責(zé)令限期整改；屬于嚴重違法違規(guī)行為的，依法給予行政處罰，并向社會公布；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

5、結(jié)果公示：檢查結(jié)束后，按照“誰檢查、誰錄入、誰公開”的原則，將檢查結(jié)果在規(guī)定時間內(nèi)錄入“雙隨機、一公開”監(jiān)管平臺，并及時向社會公開，接受社會監(jiān)督，增強監(jiān)管透明度。

6、加強結(jié)果運用：對檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題，及時總結(jié)經(jīng)驗，完善監(jiān)管措施，提升監(jiān)管效能。

九、工作要求

1、加強組織領(lǐng)導(dǎo)：成立“雙隨機、一公開”抽查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由縣醫(yī)保局、縣市場監(jiān)管局主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，各相關(guān)科室、單位負責(zé)人為成員，負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、組織實施、指導(dǎo)推進和監(jiān)督“雙隨機、一公開”抽查工作，確保各項工作有序推進。

2、嚴格落實責(zé)任：各相關(guān)科室、單位要按照職責(zé)分工，認真落實“雙隨機、一公開”抽查工作任務(wù)，確保檢查工作有序開展、取得實效。檢查人員要嚴格遵守工作紀律和廉政紀律，認真履行職責(zé)，不得隨意更改檢查結(jié)果，不得泄露檢查對象的商業(yè)秘密。

3、強化執(zhí)法規(guī)范：加強對檢查人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其執(zhí)法水平和業(yè)務(wù)能力。檢查過程中，要嚴格按照法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定進行，做到程序合法、證據(jù)確鑿、處理適當。

4、注重結(jié)果運用：建立健全“雙隨機、一公開”抽查結(jié)果與信用監(jiān)管、行政處罰等的銜接機制，對違法違規(guī)行為實行聯(lián)合懲戒，形成有效震懾。同時，要及時總結(jié)分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，針對普遍性、傾向性問題，提出改進措施和建議，完善醫(yī)保監(jiān)管制度和政策。

5、加強宣傳引導(dǎo)：充分利用各種媒體，廣泛宣傳“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作的意義和成效，營造良好的輿論氛圍。鼓勵社會公 眾參與醫(yī)保基金監(jiān)管，對舉報違法違規(guī)行為的線索，要及時進行核實處理，并對舉報人予以保護和獎勵。

十、附則

本計劃自發(fā)布之日起實施，由縣醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

附2:

應(yīng)縣醫(yī)療保障局2025年度部門聯(lián)合雙隨機抽查工作計劃清單

(“一業(yè)一查”部門聯(lián)合雙隨機抽查計劃)

附3:

應(yīng)縣醫(yī)療保障局2025年度部門聯(lián)合“雙隨機、 一公開”監(jiān)管隨機抽 查事項清單